Safety In Healtcare......

Il tema della Sicurezza in Sanità sta assumendo nel tempo una posizione preminente tra quelli ad alta rilevanza sociale, economica e politica. La fenomenologia avversa nel Servizio Sanitario, causata da errori professionali, disfunzioni organizzative e da minacce inevitabilmente derivanti dalla stretta economica del comparto produce effetti visibili e non più trascurabili in termini di costi e impatto sociale.

 A ciò vanno aggiunti gli effetti nefasti delle conseguenze mediatiche, conianti aberrazioni terminologiche del tipo 'malasanitá' o comportamentali come la 'medicina difensiva' che aggiungono risvolti negativi e costi supplementari.

Molto si é fatto in italia e nel mondo, in termini di letteratura specifica e di attività nella sicurezza in sanità attraverso iniziative normative e regolamentari degli organismi comunitari, del Ministero della Salute, delle Regioni e delle varie comunità professionali e scientifiche.

Molto deve essere ancora fatto, in termini di implementazione, allocazione di risorse e consolidamento di obiettivi.

Di certo, l'ambito che più soffre della scarsità di risorse economiche ma anche di una non precisa collocazione nei domini del sapere medico sanitario é quello della formazione ed addestramento ai temi della sicurezza del paziente.

Le medotologie di gestione del rischio, la fenomenologia dell'errore, la prestazione dell'individuo e del team in termini di Fattore Umano e molte altre questioni, necessitano di investimenti nella informazione, formazione e addestramento, considerando che il raggiungimento di elevati standard di sicurezza del paziente é strettamente correlato a dimensioni di tipo culturale.

Gran parte dei successi in termini di sicurezza del paziente é dovuto alla elaborazione di pratiche, protocolli di azione e culture derivanti da ambienti industriali che da tempo hanno conquistato standard di sicurezza elevatissimi, primo fra tutti il comparto del trasporto aereo. I riferimenti più efficaci sono quindi quelli che, per approccio culturale e orientamento strutturale, traggono ispirazione da quel campo, sia pure con le dovute traduzioni ed adattamenti al mondo della Sanità.

Fondamentale é la disseminazione orizzontale di questo sapere, che si suggerisce debba essere regolamentata in maniera stringente ed univoca, proprio come avviene nel Trasporto Aereo.

Sistemi di segnalazione nel Sistema Sanitario

Si parla spesso del l'importanza dei sistemi di segnalazione nel Sistema Sanitario, attribuendo con una certa facilità a questi strumenti la potenziale efficacia, per analogia, che hanno nel Sistema Aeronautico.

Fermo restando che la conoscenza degli accadimenti attinenti la sicurezza del paziente (e degli abitanti di un aereo) rimane un ingrediente indispensabile per capire le disfunzioni del sistema ed impostare le dovute correzioni, siano esse tecniche, procedurali o organizzative, il collegamento tra ciò che accade, cosa viene riportato e l'elaborazione che conferisce al sistema gli strumenti di miglioramento rappresenta un alchimia

estremamente complessa e difficilmente rappresentabile come un modello universale.

Le dimensioni che concorrono a connotare il successo e l'efficacia dei sistemi di riporto sono: la cultura collettiva, in quanto contribuisce a generare la propensione dei singoli a riportare gli accadimenti, il committment del top management, atto a creare il clima di serenità e non punitivo (no blame culture), la semplicità e la fruibilità dei mezzi tecnici di riporto, le dimensioni e la complessità dei processi, che rendono più o meno visibili gli accadimenti correlati con la sicurezza, la competenza dei singoli e la varietà delle

professionalità che, intersecandosi nello svolgimento dei processi, rendono più o meno complessa l'enucleazione del fenomeno da riportare e l'analisi volta a configurare le azioni correttive.

Paradossalmente e sfortunatamente, la maggiore analogia tra i due mondi risiede nella gestione degli eventi più gravi e cioè gli eventi sentinella e, parallelamente, gli incidenti gravi, propriamente detti accident nel linguaggio aeronautico.

Per questi fenomeni, di estrema gravità e che inducono nel sistema un reazione a posteriori (sicurezza di tipo reattivo), la componente culturale e manageriale, nei confronti del sistema di riporto è scarsamente determinante in quanto l' accadimento è noto alla cronaca, ha risonanza sociale, provoca per sè una serie di reazioni correttive sin dalla sua genesi ed è, ovviamente, annoverabile tra le segnalazioni obbligatorie. Ben più complessa è la gestione degli incidenti, degli eventi indesiderati o dei quasi eventi (near miss).

In ambiente aeronautico, oltre ad una cultura consolidata grazie alla quale il riporto di eventi anomali appartiene al modus vivendi di quasi tutte le figure professionali, (anche se la cosiddetta no blame culture è sempre difficile da radicare, non ultimo per i riflessi responsabilistico-giuridici), le strutture dei processi e le professionalità coinvolte sono connotate da una certa semplicità interpretativa e da un certo grado di trasparenza per cui, bene o male, tutti gli operatori sanno riconoscere con una certa facilità cosa e come

segnalare al Reporting System, fermo restando gli ostacoli in ordine agli aspetti di tipo etico e di serietà professionale del singolo.

Inoltre, il Sistema Aeronautico beneficia di una efficacissima forma di riporto, per così dire automatico, che è rappresentata dalla analisi dei dati di registrazione del volo (Flight Data Recorder). In quel caso, le difficoltà di raccolta e catalogazione dei dati sono superate dall'automatismo del sistema, che lascia ai gestori della sicurezza il solo onere dell'analisi e delle azioni correttive.

In ambito sanitario, la enorme complessità, differenziazione e varietà dei processi, che vedono protagonisti alcune decine di professionalità assai diverse tra loro rendono, in aggiunta ai succitati problemi culturali e manageriali, oggettivamente complicata la leggibilità di per sè degli accadimenti necessaria ad enucleare i fatti riportabili.

Ciò rappresenta, per la successiva azione manageriale correttiva, un elemento di grande difficoltà in quanto il sistema risulta opaco e difficilmente interpretabile nei fattori inerenti la qualità e di conseguenza la sicurezza.

Inutile dire che, allo stato delle cose, i sistemi di registrazione automatica di dati, introdotti dall'informatizzazione di molti processi medico-sanitari, non sono minimamente paragonabili al sistema di registrazione automatica dei dati di volo.

Affinchè i sistemi di riporto riescano ad occupare un posto di rilievo nel meccanismo di gestione del rischio, agendo in modo sinergico con tutte gli altri elementi che, modernamente, costituiscono il cd Safety Management System, la Sanità dovrebbe operare delle scelte, in gran parte già impostate dal lavoro degli organismi internazionali e dal Ministero della Salute, atte a massimizzare i benefici del processo di miglioramento derivante dai sistemi di segnalazione, attraverso l’ottimizzazione dei momenti topici del

processo: segnalazione dell'evento, catalogazione del fenomeno ed analisi dei fattori causali, sintesi ed azione correttiva manageriale.

Per quanto riguarda la segnalazione dell'evento è coinvolto l'operatore ed il mezzo. I fattori di successo sono: diffusione di conoscenza del sistema, promulgazione di una cultura del riporto e di un ambiente non punitivo, anzi premiante per chi effettua le segnalazioni, feed back rapidi ed esplicativi su come è stato trattato il riporto ed i suoi effetti benevoli, semplicità della scheda di riporto, sia essa cartacea o informatica,

chiarezza sulle aspettative del sistema riguardo a cosa deve essere riportato, quali fenomeni possono essere trattati deidentificando chi effettua il riporto e quali no.

In ordine alla catalogazione ed analisi del fenomeno sono coinvolti i presidi di gestione del rischio. I fattori di successo sono: coinvolgimento di professionalità competenti ed esperte nei processi cui appartengono gli eventi segnalati, struttura dei team di analisi non estemporanea e bene intessuta con i processi manageriali e di qualità, standardizzazione a livello nazionale dei requisiti di sistema, di piattaforma e di interscambio di dati tra i vari centri di raccolta.

Per quanto riguarda l'aspetto della sintesi e delle azioni di miglioramento manageriale i fattori di successo risiedono senz'altro in una maggiore osmosi tra i team di gestione del rischio e i nuclei di gestione manageriale che consentano un monitoraggio continuo, attraverso 'cruscotti' direzionali che diano con più frequenza e chiarezza possibile visibilità sui fenomeni. Particolare importanza riveste l’introduzione di meccanismi di

accountability nelle funzioni apicali del sistema.

La sicurezza del paziente

Innegabile il progresso della comunità medico-sanitaria nella competenza, sensibilità e attenzione al tema della gestione del rischio clinico. In alcuni casi si registrano punte di eccellenza nell'implementazione di processi complessi in tale campo, con risultati di tutto rispetto. Alcune regioni sono all'avanguardia sia sotto il profilo regolamentare sia di effettiva operatività. 

La supervisione e l'attività d’indirizzo svolta dal Ministero della Salute rappresentano un punto di riferimento altamente qualificante nelle pur difficili condizioni di operatività, considerato il momento contingente.

In alcuni ambiti, come quello dell’implementazione della checklist sono innegabili gli altissimi livelli di attenzione, commitment e creatività raggiunti da quasi tutte le realtà presenti al forum.

Tuttavia l'alta affidabilità dei sistemi è un percorso senza fine e la necessità di traguardare mete sempre più lontane è implicita nel tentativo di raggiungere il traguardo 'zero accident', obiettivo simbolico della Sicurezza.

Con l'intento decisamente costruttivo di sollecitare un dibattito il più ampio e contributivo possibile, seguono alcune note di criticità o elementi di potenziale miglioramento che sono state oggetto di attenzione all'interno di ISOB.

ASPETTO NORMATIVO E REGOLAMENTARE 
La sovrapposizione di elementi d’indirizzo e regolamentari nelle gerarchie normative internazionali, nazionali e regionali, intersecata dalle indicazioni prodotte dalle numerosissime comunità scientifiche, sia pure idealmente coerenti, ma a volte non decisamente, rende difficile un’attestazione progressiva e radicata nelle realtà territoriali dell'applicazione di politiche, procedure e pratiche volte al miglioramento della sicurezza del paziente.

ASPETTO ANALITICO 
Uno dei temi fondamentali nella gestione del rischio è la performance analitica, volta a consentire al sistema di capire cosa realmente accade e come evitare che si ripeta. I sistemi di raccolta dati, disseminazione delle informazioni e analisi sono fondamentali nel Risk Management. La standardizzazione e gestione centralizzata della raccolta dati per i soli eventi sentinella è a nostro parere insufficiente a garantire quella capacità di anticipare e correggere fenomenologie di minaccia e rischio per la sicurezza del paziente. 

È' dunque auspicabile un’attività d’indirizzo e standardizzazione della raccolta dati nelle fenomenologie evento avverso, evento e near miss, allo scopo di creare una banca dati nazionale, indispensabile per le attività di analisi proattiva.

ASPETTO CULTURALE 

Quest’aspetto è naturalmente il più complesso da analizzare per l’ovvia difficoltà di enucleare argomentazioni di valore scientifico. Le osservazioni si basano su elementi di similitudine con l'evoluzione culturale nel campo aeronautico e su sillogismi derivanti da osservazioni di comportamenti manageriali, organizzativi e delle varie comunità professionali.

• In generale, siamo ancora lontani dall'applicazione della cosiddetta Just Culture, di quella cultura cioè che non penalizza anzi, incentiva la divulgazione degli errori propri e della propria unità di lavoro. Permane una diffidenza generale nel riportare gli eventi avversi e gli errori, in parte giustificata da preoccupazioni di natura responsabilistico-legale, ma molto dovuta alla mancanza di politiche di supporto da parte delle alte dirigenze.
• Un altro elemento degno di nota è nello stile dominante delle varie funzioni manageriali nei confronti della gestione del rischio. I concetti di 'coinvolgimento' e 'responsabilità' verso il tema della sicurezza del paziente non hanno subito quello sviluppo culturale che aggrega elementi di etica e di convincimento individuale che sono meglio racchiusi nel significato delle rispettive traduzioni anglosassoni 'Committment' e 'Accountability'. A volte si ha la sensazione che si ritenga raggiunto un buon livello di sicurezza con la sola attribuzione della responsabilità al Risk Manager il quale, evidentemente, non può da solo esercitare tutte le prerogative e le attività volte al raggiungimento di un auspicato livello di sicurezza del paziente. Ancora, si tende ad attribuire più risorse e attenzione alla gestione del contenzioso piuttosto che al miglioramento nelle aree del rischio clinico.

• Spesso le attività di gestione del rischio clinico si sovrappongono a quelle del sistema di qualità, conferendo un senso di complessità e burocratizzazione che appesantisce l'azione di miglioramento. A tale proposito vale la pena di auspicare la standardizzazione di configurazioni organizzative sul tipo dei Safety Management System, ove sicurezza e qualità sono integrate in maniera sinergica e funzionale.

AVVENTO DELLO HUMAN FACTOR
Benché lo studio e l'applicazione dei concetti di Human Factor siano oramai riconosciuti universalmente come fondamentali nel perseguimento dell'eccellenza nella sicurezza del paziente, spesso le organizzazioni si limitano a considerare la competenza in ambito HF come un fattore ancillare delle professionalità, subordinando i momenti formativi di quest’ambito a troppe limitazioni di tempo e risorse.

È auspicabile un assetto normativo stringente sulla formazione iniziale e ricorrente riguardo a questo tema. Certo non aiuta la totale assenza dello studio di tale materia in ambito accademico sia di base che specialistico. In questi tempi di crisi e di veloci cambiamenti si rende necessaria una riflessione sulle priorità nel perseguire gli efficientemente e i risparmi che la contingenza chiede anche in modo radicale.

L'attenzione alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza del paziente, oltre che un obiettivo primario soprattutto per ragioni di etica e di rispetto per il cittadino, può consentire un sostanziale recupero di risorse e di valore.

From Aviation to Neurosurgery: the 'Inpatient Safety On-Board' (ISOB)

The ISOB Program at the Neurological Institute “C. Besta” Western society is becoming more and more competitive and demanding, where an amateur attitude is considered unacceptable, in almost every aspect of any professional career.

In this context, Neurosurgery may represent a paradigm of a high-risk and high-performance surgical specialty, where no room for improvisation is left, and where Patients constantly demand for better outcomes. Despite all efforts, 3% to 16% of all Patients still experience some unintentional harmful event during their hospital stay. Patient harm is most likely to happen in the operating room (O.R.), which ends up to be a not-so-safe environment for Patients. The problem is: how can we, as Neurosurgeons, create a safer environment for our Patients? In order to answer this question we have to consider how Neurosurgeons are selected, trained and integrated into their working environment. Similarly to what happens in other surgical specialties, in order to become a Neurosurgeon it is necessary to possess a bulk of definite both intellectual and technical skills (which might be defined as “hard-core” skills); besides, there are some less outlined aspects that are also required to be a good Neurosurgeon, which we might refer to as “soft-core” or non-technical skills. According to the CanMEDS document, any doctor should possess and/or develop some extra-competencies (along with being a medical expert, a health advocate and a scholar), which are very similar, for instance, to what is required to be a pilot of the Royal Air Force, namely: confidence and resilience, oral communication skills, problem solving ability and team working aptitude. It is interesting to note that this parallel between aviation and medical/surgical training has been first drawn in the 1950s (trying to introduce risk management programs in US hospitals), but it has never fully developed and implemented yet into clinical practice.

Since 2009, at the Neurosurgery Department of the Neurological Institute "C. Besta" in Milan, we have been focusing on how to transpose that “aviation safety approach” into everyday neurosurgical practice, with special consideration to both risk prevention and risk management. We developed a unique and integrated projector tackle this important issue, the so-called “Inpatient Safety On-Board” (ISOB) program.

This project is the result of collaboration between Neurosurgery health professionals and a group of experts in the field of aviation safety management (including both military and civilian airplane pilots along with an astronaut).Our program integrates both surveys and educational steps with some pro-active, targeted interventions. All in all, the goal of this project is to promote both a basic “safety culture" and an advanced “Crew Resource Management”, which was adapted to the healthcare environment and switched into “Team Resource Management” (TRM). We started this program by initially assessing how the “safety-issue” was perceived by the whole medical crew and especially we analyzed what people knew about safety in Neurosurgery. We evaluated a brand new approach in assessing “safety culture”, by modeling a questionnaire in order to obtain some cross indications related to the various aspects of “safety culture”: Safety culture tout court, Reporting culture, Just culture, Flexible culture, Learning culture, Professional culture.

Our results confirmed that Neurosurgeons were aware of the importance of improving safety levels both inside and outside the O.R. At the same time, their thoughts about this topic were usually confused and inaccurate. We are now going to repeat this assessment after a two-year period of time, to check whether there was an improvement in this regard.