La sicurezza del paziente

Innegabile il progresso della comunità medico-sanitaria nella competenza, sensibilità e attenzione al tema della gestione del rischio clinico. In alcuni casi si registrano punte di eccellenza nell'implementazione di processi complessi in tale campo, con risultati di tutto rispetto. Alcune regioni sono all'avanguardia sia sotto il profilo regolamentare sia di effettiva operatività. 

La supervisione e l'attività d’indirizzo svolta dal Ministero della Salute rappresentano un punto di riferimento altamente qualificante nelle pur difficili condizioni di operatività, considerato il momento contingente.

In alcuni ambiti, come quello dell’implementazione della checklist sono innegabili gli altissimi livelli di attenzione, commitment e creatività raggiunti da quasi tutte le realtà presenti al forum.

Tuttavia l'alta affidabilità dei sistemi è un percorso senza fine e la necessità di traguardare mete sempre più lontane è implicita nel tentativo di raggiungere il traguardo 'zero accident', obiettivo simbolico della Sicurezza.

Con l'intento decisamente costruttivo di sollecitare un dibattito il più ampio e contributivo possibile, seguono alcune note di criticità o elementi di potenziale miglioramento che sono state oggetto di attenzione all'interno di ISOB.

ASPETTO NORMATIVO E REGOLAMENTARE 
La sovrapposizione di elementi d’indirizzo e regolamentari nelle gerarchie normative internazionali, nazionali e regionali, intersecata dalle indicazioni prodotte dalle numerosissime comunità scientifiche, sia pure idealmente coerenti, ma a volte non decisamente, rende difficile un’attestazione progressiva e radicata nelle realtà territoriali dell'applicazione di politiche, procedure e pratiche volte al miglioramento della sicurezza del paziente.

ASPETTO ANALITICO 
Uno dei temi fondamentali nella gestione del rischio è la performance analitica, volta a consentire al sistema di capire cosa realmente accade e come evitare che si ripeta. I sistemi di raccolta dati, disseminazione delle informazioni e analisi sono fondamentali nel Risk Management. La standardizzazione e gestione centralizzata della raccolta dati per i soli eventi sentinella è a nostro parere insufficiente a garantire quella capacità di anticipare e correggere fenomenologie di minaccia e rischio per la sicurezza del paziente. 

È' dunque auspicabile un’attività d’indirizzo e standardizzazione della raccolta dati nelle fenomenologie evento avverso, evento e near miss, allo scopo di creare una banca dati nazionale, indispensabile per le attività di analisi proattiva.

ASPETTO CULTURALE 

Quest’aspetto è naturalmente il più complesso da analizzare per l’ovvia difficoltà di enucleare argomentazioni di valore scientifico. Le osservazioni si basano su elementi di similitudine con l'evoluzione culturale nel campo aeronautico e su sillogismi derivanti da osservazioni di comportamenti manageriali, organizzativi e delle varie comunità professionali.

• In generale, siamo ancora lontani dall'applicazione della cosiddetta Just Culture, di quella cultura cioè che non penalizza anzi, incentiva la divulgazione degli errori propri e della propria unità di lavoro. Permane una diffidenza generale nel riportare gli eventi avversi e gli errori, in parte giustificata da preoccupazioni di natura responsabilistico-legale, ma molto dovuta alla mancanza di politiche di supporto da parte delle alte dirigenze.
• Un altro elemento degno di nota è nello stile dominante delle varie funzioni manageriali nei confronti della gestione del rischio. I concetti di 'coinvolgimento' e 'responsabilità' verso il tema della sicurezza del paziente non hanno subito quello sviluppo culturale che aggrega elementi di etica e di convincimento individuale che sono meglio racchiusi nel significato delle rispettive traduzioni anglosassoni 'Committment' e 'Accountability'. A volte si ha la sensazione che si ritenga raggiunto un buon livello di sicurezza con la sola attribuzione della responsabilità al Risk Manager il quale, evidentemente, non può da solo esercitare tutte le prerogative e le attività volte al raggiungimento di un auspicato livello di sicurezza del paziente. Ancora, si tende ad attribuire più risorse e attenzione alla gestione del contenzioso piuttosto che al miglioramento nelle aree del rischio clinico.

• Spesso le attività di gestione del rischio clinico si sovrappongono a quelle del sistema di qualità, conferendo un senso di complessità e burocratizzazione che appesantisce l'azione di miglioramento. A tale proposito vale la pena di auspicare la standardizzazione di configurazioni organizzative sul tipo dei Safety Management System, ove sicurezza e qualità sono integrate in maniera sinergica e funzionale.

AVVENTO DELLO HUMAN FACTOR
Benché lo studio e l'applicazione dei concetti di Human Factor siano oramai riconosciuti universalmente come fondamentali nel perseguimento dell'eccellenza nella sicurezza del paziente, spesso le organizzazioni si limitano a considerare la competenza in ambito HF come un fattore ancillare delle professionalità, subordinando i momenti formativi di quest’ambito a troppe limitazioni di tempo e risorse.

È auspicabile un assetto normativo stringente sulla formazione iniziale e ricorrente riguardo a questo tema. Certo non aiuta la totale assenza dello studio di tale materia in ambito accademico sia di base che specialistico. In questi tempi di crisi e di veloci cambiamenti si rende necessaria una riflessione sulle priorità nel perseguire gli efficientemente e i risparmi che la contingenza chiede anche in modo radicale.

L'attenzione alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza del paziente, oltre che un obiettivo primario soprattutto per ragioni di etica e di rispetto per il cittadino, può consentire un sostanziale recupero di risorse e di valore.

From Aviation to Neurosurgery: the 'Inpatient Safety On-Board' (ISOB)

The ISOB Program at the Neurological Institute “C. Besta” Western society is becoming more and more competitive and demanding, where an amateur attitude is considered unacceptable, in almost every aspect of any professional career.

In this context, Neurosurgery may represent a paradigm of a high-risk and high-performance surgical specialty, where no room for improvisation is left, and where Patients constantly demand for better outcomes. Despite all efforts, 3% to 16% of all Patients still experience some unintentional harmful event during their hospital stay. Patient harm is most likely to happen in the operating room (O.R.), which ends up to be a not-so-safe environment for Patients. The problem is: how can we, as Neurosurgeons, create a safer environment for our Patients? In order to answer this question we have to consider how Neurosurgeons are selected, trained and integrated into their working environment. Similarly to what happens in other surgical specialties, in order to become a Neurosurgeon it is necessary to possess a bulk of definite both intellectual and technical skills (which might be defined as “hard-core” skills); besides, there are some less outlined aspects that are also required to be a good Neurosurgeon, which we might refer to as “soft-core” or non-technical skills. According to the CanMEDS document, any doctor should possess and/or develop some extra-competencies (along with being a medical expert, a health advocate and a scholar), which are very similar, for instance, to what is required to be a pilot of the Royal Air Force, namely: confidence and resilience, oral communication skills, problem solving ability and team working aptitude. It is interesting to note that this parallel between aviation and medical/surgical training has been first drawn in the 1950s (trying to introduce risk management programs in US hospitals), but it has never fully developed and implemented yet into clinical practice.

Since 2009, at the Neurosurgery Department of the Neurological Institute "C. Besta" in Milan, we have been focusing on how to transpose that “aviation safety approach” into everyday neurosurgical practice, with special consideration to both risk prevention and risk management. We developed a unique and integrated projector tackle this important issue, the so-called “Inpatient Safety On-Board” (ISOB) program.

This project is the result of collaboration between Neurosurgery health professionals and a group of experts in the field of aviation safety management (including both military and civilian airplane pilots along with an astronaut).Our program integrates both surveys and educational steps with some pro-active, targeted interventions. All in all, the goal of this project is to promote both a basic “safety culture" and an advanced “Crew Resource Management”, which was adapted to the healthcare environment and switched into “Team Resource Management” (TRM). We started this program by initially assessing how the “safety-issue” was perceived by the whole medical crew and especially we analyzed what people knew about safety in Neurosurgery. We evaluated a brand new approach in assessing “safety culture”, by modeling a questionnaire in order to obtain some cross indications related to the various aspects of “safety culture”: Safety culture tout court, Reporting culture, Just culture, Flexible culture, Learning culture, Professional culture.

Our results confirmed that Neurosurgeons were aware of the importance of improving safety levels both inside and outside the O.R. At the same time, their thoughts about this topic were usually confused and inaccurate. We are now going to repeat this assessment after a two-year period of time, to check whether there was an improvement in this regard.